Les trois articles suivants présentent, l’un en termes simples, les autres en termes plus scientifiques, les caractéristiques de l’approche contractuelle. Le deuxième article s’applique particulièrement au projet « Initiative pour la performance » actuellement en cours dans les districts de Kabutare et Gakoma (province de Butare). Le troisième traite amplement des diverses expériences de contractualisation au Cambodge.

 

1.1. L’approche contractuelle dans le domaine de la santé  publique. Cas particulier du Rwanda

Dr. W.Vandenbulcke , A.T. - CTB.

 

Est-ce un hasard que la première déclaration mondiale concernant la santé a été proclamée à Alma Ata, en plein cœur de ce qui était de ce temps (1978) l’USSR communiste ? De là  est né également le slogan « La santé pour tous en l’an 2000 ».

Cette vision et cette proclamation typiquement  doctrinaires furent depuis longtemps l’étoile guidant les actions et les activités de santé dans la plupart des pays en voie de développement. Le principe d’action fut aussi irréaliste que  le slogan, qui fut même officiellement  adopté par  l’OMS.  L’état était, dans les yeux des croyants en cette idée, l’organisme dispensateur des soins de santé pour tous. Il ne fallait pas seulement la santé pour tous, et ce le plus rapidement possible, mais en plus, il fallait que la           médecine fut gratuitement délivrée par  « l’Etat Providence ».

 

Qui ne serait pas tenté par cette glorieuse perspective d’un « paradis sur terre » ou tout était, ou devait devenir, dans les plus brefs délais, parfaitement pareil à nos rêves les plus fantastiques ?

 

L’histoire nous a appris que de prendre nos désirs pour la réalité n’est vraiment pas le moyen d’inventer des stratégies et  des politiques efficaces…

Il en fut ainsi pour cette vision paradisiaque d’une politique de santé.

 

Peu à peu les yeux des décideurs se sont forcément ouverts. Quel est l’état qui puisse se permettre le luxe d’une médecine gratuite ?

 

Ci et là, et finalement un peu partout dans les pays en voie de développement,  la notion de recouvrement des coûts de santé s’est installée et s’est pratiquée. Y compris au Rwanda. Il fallait qu’au moins les coûts opérationnels des services de santé soient portés par les bénéficiaires.  Le choix à faire était simple : la santé aux frais des communautés bénéficiaires ou pas de santé du tout. Un réalisme bienfaisant s’est ainsi installé. Mais la médecine restait toujours et presque exclusivement une histoire d’état….mais en réalité un peu moins que certains doctrinaires l’auraient souhaités.

 

Dans la plupart des pays africains un système parallèle de délivrance de soins s’était développé, un système semi privé, dans la plupart des cas géré par des associations religieuses ou par des sociétés commerciales privées.

 

En effet, au Rwanda également, ce système a toujours existé. Vers la fin des années 70 par ailleurs ces associations pour la plupart religieuses se sont groupées sous le nom de « Bufmar » (Bureau des formations médicales agréées du Rwanda). Bureau toujours bien actif dans le pays.

 

L’atout des formations agréées de ce type fut et reste toujours le fait qu’ils parviennent apparemment de mieux motiver leur personnel à délivrer des services de qualité. Les responsables de ces services disposaient  et disposent toujours de toute la liberté de prendre les initiatives dans leurs yeux nécessaires pour parvenir à un tel résultat.

Ceci, bien attendu, à condition qu’ils respectent la politique et les lois nationales en matière de la santé publique.

 

On a vu naître, par après, timidement au début, les cabinets privés. A Kigali il y en avait, fin des années 70, deux en tout. Il était difficile, de ce temps,  d’obtenir une licence d’exercice de la médecine privée. Mais petit à petit cette politique restrictive de la part de l’état s’est libéralisée. En1999, on comptait 69 médecins privés exerçant , soit en privé, soit pour le compte d’ONG, d’établissement commerciaux, d’assurances privés ou de mutuelles. Par ailleurs le nombre de pharmacies privées dans le pays se situait aux environs de 400 en 2001.Au début 1999, il y avait 329 établissements privés au Rwanda, dont plus de 50% étaient situés à Kigali ou ses environs. Parmi ces établissements, 63 étaient dirigés par des médecins, 242 par des infirmiers et 14 par des personnes qui n’avaient pas de formation médicale. Ces établissements privés étaient dotés de capacité d’hospitalisation et certains disposaient de services très spécialisés comme des services de gastro-entérologie, d’ophtalmologie et de physiothérapie. Ces établissements disposaient également de personnel ayant une formation paramédicale. (1)

 

Cette tendance vers la privatisation s’est développée parallèlement dans la plupart des pays africains.

Reste le fait, qu’au Rwanda,  la plupart des centres de santé et des hôpitaux du pays sont gérés par l’état. Ainsi le Rwanda compte 39 districts de santé qui disposent, à quelques exceptions près, d’un hôpital de district et de plusieurs centres de santé. La norme est un centre de santé par 20.000 habitants et un hôpital de district par 200.000 habitants.

 

C’est dans ce contexte structurel que le ministère de la santé publique a opté résolument pour la mise en place graduelle de ce qu’on appelle la contractualisation ou l’approche contractuelle.

Qu’est-ce, l’approche contractuelle ?

Les définitions d’un arrangement contractuel sont nombreuses. Nous proposons la suivante: un arrangement contractuel est une alliance volontaire de partenaires indépendants ou autonomes qui s’engagent avec des devoirs et des obligations réciproques et qui attendent chacun des bénéfices de leur relation. (2)

 

Plusieurs modalités d’application de cette approche existent de travers le monde, ils varient entre les pôles de « contracting out »  et « contracting in »  Le « contracting out » consiste en une soumission de tous les aspects et toutes les activités de santé publique à un contrat conclu entre l’état et une société (privée ou ONG). L’organisme contactant est, dans ce cas, entièrement responsable pour le mise en œuvre d’un système de santé performant d’une région déterminée. Cet organisme a la responsabilité et dispose de toute liberté pour réaliser cet objectif. Il engage son propre personnel, achète lui-même ses médicaments, décide lui-même de quel service fonctionnera à quel endroit etc….

 

Le « contracting in » est en fait un genre d’arrangement entre les différents niveaux opérationnels d’une structure de santé étatique existante. L’exemple le plus notoire est celui du système de santé des Royaumes Unis.

En matière de gestion du personnel de santé les deux systèmes visent en fait  une amélioration des performances  des services rendus par une rémunération en fonction des performances. Ce type de gestion est bien connu dans le monde du management international sous le titre de « Performance Management ».

 

Le principe en est simple. Vous mesurez la quantité et la qualité des services rendus, dans le cas précis, des prestations médicales de qualités rendues, en fonction de quoi vous rémunérez l’équipe des prestataires. Le montant et les conditions de cette rémunération ou  subvention sont contractuellement fixés.

Comment ça se traduit sur le terrain notamment au Rwanda ? Plusieurs initiatives se sont développées. Dans la province de Cyangugu l’approche contractuelle à été lancée par les autorités provinciales en collaboration avec l’ONG hollandaise Cordaid , le ministère de la  coopération au développement des Pays Bas et le FNUAP. Cette initiative couvre la totalité de la province. Dans la province de Butare, deux districts de santé fonctionnent en approche contractuelle. Cette initiative est financée par l’ONG « HealthNet International » et encadré par l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers. Dan la province de Kigali rural MSF a développé également une initiative pareille limitée à quelques centres de santé.

 

Le processus de mise en place de l’approche contractuelle est le suivant. Le ministère de la santé publique, de par ses représentants sur place,  identifie, ensemble avec les bailleurs de fonds, les travailleurs du terrain et les représentants de la communauté,  les activités sanitaires prioritaires qui profiteront d’une subvention. On se met d’accord, avec les prestataires des soins, c.à.d. les personnels de santé des centres de santé, des hôpitaux et de la base administrative de district, sur les critères de qualité requis pour ces activités  et sur le montant de la subvention par prestation. Cet accord est traduit en clausules contractuelles d’un contrat « d’achat de services » signé par les responsables des différentes institutions et le comité de gestion de l’initiative composé par des instances rwandaises officielles et les bailleurs. Ces contrats sont en général d’une durée limitée  (3 mois) et renouvelables. Les subventions sont en général payables mensuellement.

 

Un exemple. Le comité de gestion se met p.ex. d’accord à payer par consultation curative dans un centre de santé la somme de 100 FRW. Il faut donc à la fin du mois relever le nombre de consultations réalisées dans ce centre. Après avoir vérifié que ces prestations ont été  de qualité et que les  données du rapport sont véridiques, le comité donne le feu vert pour le paiement de la subvention à l’équipe du  centre. S’ils ont déclaré p.ex. 451 consultations ils auront droit à une subvention, pour ce type de prestation, de 45100 FRW.  Ainsi les subventions sont payées pour une série de types de prestations parmi lesquelles l’on peut trouver p.ex. les consultations prénatales (250 FRW par nouvelle inscription) ,  les vaccinations (1000 FRW par enfant complètement vacciné), les accouchements effectués dans le centre (2000 FRW) par accouchement, les journées d’hospitalisation ( 100 FRW par jour d’hospitalisation) , les prescriptions de contraceptifs (1000 FRW par injection de Depo-Provera (un contraceptif à action prolongée)) , les césariennes faites  ( 10.000 FRW par intervention) etc…..

 

Il est clair que le total de la subvention en fin de mois devient consistant pour les centres qui parviennent effectivement à couvrir les besoins de leur population avec des services de qualité. Il est clair également que cette approche est de nature à motiver le personnel à améliorer et optimaliser ses performances parce que en fait, jusqu’à 80% du montant de cette subvention mensuelle peut être réparti parmi le personnel sous forme de prime à la performance.

 

Mais il y a plus. De par le fait que l’équipe du centre est considérée comme un partenaire égal, digne de signer un contrat, et libre de développer des initiatives de nature à améliorer leurs performances, de par le fait que leurs performances sont rémunérées et donc prises au sérieux, la perception par les membres de l’équipe, de leur travail et de leur rôle dans la société change profondément. L’individu se sent respecté. Se respect d’autrui se transpose dans un renforcement du respect de soi-même ce qui de son coté influence favorablement sa motivation et donc sa performance.

 

C’est en quoi l’approche contractuelle diffère fondamentalement de celle, centraliste et doctrinaire, d’Alma Ata. Elle met l’accent sur l’individu. Elle lui fait confiance. Elle le respecte dans le cadre de ses ambitions personnelles et individuelles et elle lui accorde la liberté d’assumer ses responsabilités et ses aspirations comme bien il l‘entend.

 

Signalons enfin, que la Coopération Technique Belge a lancé, à son tour, un projet pilote d’approche contractuelle, notamment dans le district de santé de Rutongo en province de Kigali rural. Cette initiative est conçue comme expérience pilote préparant le terrain à la mise en œuvre ultérieure de cette approche dans la totalité de cette province ainsi que en Kigali ville et dans le district de santé de Kabgayi. Le tout couvrira une population de près de deux millions de personnes, 84 centres de santé et une petite dizaine d’hôpitaux existants ou à venir.

 

 

(1) Rwanda : Enquête sur la prestation des services de soins de santé 2001

(2) Le rôle de la contractualisation  dans l’amélioration de la performance des systèmes de santé, Jean Perrot - Économiste Département « Financement et administration de la santé » OMS/HQ/EIP/HFS

 

1.2. L’Initiative pour la Performance, qu’est-ce que c’est*

Bruno Meesen , IMT Anvers

 

L’initiative pour la performance est un des volets du Projet « Santé d’Abord II » opéré par le Ministère de la Santé et HealthNet International dans la Province de Butare. Elle vise à contribuer à l’amélioration de la performance des services de santé dans les districts sanitaires de Gakoma et Kabutare.

 

Son objectif est celui du Projet : l’amélioration de l’état général de la santé des populations.

C’est une démarche globale d’amélioration dont l’axe principal consiste en une révision des mécanismes d’incitations régissant le fonctionnement des services.

 

Les innovations principales consistent en :

·         la rémunération des activités du centre de santé délivrées gratuitement à la population ;

·         la prise en compte de la quantité de services produits dans le calcul de cette rémunération

·         la liaison des revenus individuels à une certaine mesure de l’application personnelle ;

·         un léger remodelage des structures de propriété dans les centres de santé.

 

La performance des centres de santé, telle que poursuivie par l’initiative est pluridimensionnelle ; elle inclut notamment :

·         la qualité technique des activités et soins,

·         la satisfaction des usagers («responsiveness »),

·         l’efficience dans l’utilisation des ressources,

·         un accès pour tous,

·         une pérennité de la solution mise en place 

·         une bonne coordination avec les autres acteurs du secteur de la santé (principalement l’hôpital et les autres centres de santé).

 

Si cette définition est pluridimensionnelle, il est entendu toutefois que l’Initiative pour la Performance vise avant tout à améliorer la santé de la population par un accroissement quantitatif de l’offre de services.

 

Trop de besoins restent pour l’instant non couverts dans les deux districts ou, s’ils sont déjà couverts, il est perçu qu’ils pourraient l’être faits de façon plus efficiente, plus satisfaisante pour les usagers, plus équitables et soutenables.

 

Les aspects plus qualitatifs sont perçus par les concepteurs comme moins vulnérables au système d’incitations. L’Initiative pour la Performance devrait toutefois contribuer à l’instauration d’un cadre de travail propice aux différentes interventions du Projet qui ont une meilleure prise sur cet aspect (formations, supervisions, introduction de nouveaux protocoles et traitements...).

 

L’Initiative pour la Performance s’inscrit donc dans la dynamique générale du projet. La prétention des instigateurs de l’Initiative est cependant d’avoir un impact au-delà de la seule population de la Province de Butare : l’Initiative est conçue comme un projet pilote, susceptible de produire des enseignements et éventuellement d’entraîner d’autres acteurs à sa suite.

 

Théorie

Fondements théoriques généraux

 

En matière de modèle, l’Initiative pour la Performance s’inspire d’expériences menées actuellement dans d’autres pays, notamment au Cambodge.’ »

 

Le point de départ de ces différentes expériences est semblable : il s’agit de constater que les mécanismes d’incitation existant dans les services ou système de santé concernés sont mauvais ou pervers. La recommandation politique découle alors d’elle-même : il s’agit de revoir les incitations, d’en proposer de nouvelles, en veillant à ce qu’elles soient plus conformes aux contextes et besoins locaux.

 

Pérennité technique, managériale, financière et politique.

Qu’entendons-nous par mécanismes d’incitation ?

 

Tout système humain, toute collectivité doivent être coordonnés. Cela est vrai des petits groupes poursuivant une finalité commune (ex : le repas familial, les rameurs d’une pirogue, une équipe de football, le cours de mathématique au lycée), comme des groupes les plus grands où les finalités sont multiples et contradictoires (ex : un hôpital de district, la communauté urbaine de Butare, l’appareil étatique rwandais, un pays, la communauté mondiale).

 

Les lunettes par lesquelles les économistes voient ces problèmes de coordination des hommes et femmes sont ceux des mécanismes d’incitations. Ces mécanismes sont très divers, mais dans chaque situation d’interactions sociales, il existe des incitations faisant en sorte que l’individu se comportera plutôt de cette façon que d’une autre.

 

La récompense du rameur qui se coordonne avec le reste de son équipage sera l’économie d’énergie et l’appréciation des autres rameurs. La récompense de l’étudiant qui se tait (et convainc ses condisciples à se taire), c’est qu’il devient possible d’entendre la leçon de mathématique (c’est aussi l’appréciation de son professeur et, à très court terme, c’est l’absence de punition). Coordonner des individus revient donc à les inciter à se comporter comme l’on veut qu’ils se comportent.

 

La relation mandant - mandataire

Quand on examine attentivement une situation donnée de coordination (ex : quand vous utilisez les services d’un coiffeur), on peut catégoriser les agents d’ interaction en deux catégories.

 

Il y a celui qui veut coordonner, qui veut faire faire et celui qui est coordonné, qui fait pour l’autre. Les économistes appellent le premier agent le mandant et le second le mandataire. Quand vous utilisez le service d’un coiffeur, vous êtes le mandant et le coiffeur le mandataire. Vous lui dites la longueur et la coupe que vous souhaitez, il s’exécute.

 

Si je suis mandant, l’astuce est bien entendu que je mette en place le système d’incitations qui va pousser mon mandataire à s’exécuter au mieux de mes intérêts. Dans le jargon des économistes, on dit que les incitations du mandataire doivent être en ligne avec les intérêts du mandant. Concrètement, il s’agit de créer une liaison entre la récompense obtenue par le mandataire et l’atteinte des objectifs que lui a assignés le mandant.

 

Trois types de mécanismes de coordination

On peut identifier trois types de mécanismes de coordination.

(1)        Il y a ceux qui sont internalisés par l’individu: ce sont les normes morales de comportement. Par ses valeurs, l’individu se donne l’obligation à lui-même. Ex: je ne vole pas, parce que sinon je me sentirai coupable (sanction: sentiment de culpabilité).

 

(2)        Il y a les récompenses / sanctions qui sont administrées par les individus avec qui j’ai des interactions en toute autonomie. L’obligation provient des relations d’échanges auxquelles l’individu participe. Dans cette catégorie, on peut distinguer ce qui relève des interactions instantanées et ce qui relève de la répétition.

 

Dans la première catégorie, on retrouvera toutes les transactions économiques (ex : je vous sers votre bière, parce que vous venez .de la payer). Si je prend l’exemple d’un « non-voleur », ce sera : je ne vole pas, sinon je risque d’être surpris par le propriétaire qui m’administrera une raclée (sanction: violence physique). Les interactions répétées sont très fréquentes dans nos sociétés (voisinage, collègue, commerçant à qui on est fidèle...). L’exemple du « non-voleur » est ici : je ne vole pas, sinon je vais avoir une réputation de voleur, ce qui va me restreindre dans mes interactions futures (sanction: une mauvaise réputation).

(3)                Il y a enfin les récompenses / sanctions qui me sont administrées par une organisation à laquelle j’appartiens et à qui je reconnais une part d’autorité sur mes comportements. L’obligation provient ici de la relation hiérarchique. Ex: je ne vole pas, sinon je serai sanctionné par la justice de mon pays ou mon supérieur hiérarchique (sanction: amende, licenciement, prison...).

 

La redevabilité

 

Si on est relativement à même d’apprécier la qualité du travail d’un coiffeur, il existe de nombreuses situations où, comme mandant, il est difficile d’évaluer la performance du mandataire. Les économistes disent que ces situations sont marquées d’une asymétrie d information.

 

L’exemple classique est celle du propriétaire d’une auto en panne. Incompétent en la matière, il devra avoir recours à un garagiste. Si celui­ ci décide qu’il faut remplacer le radiateur, que faire sinon suivre son avis ? L’asymétrie d’information frappe non seulement les transactions commerciales, mais également toute la chaîne hiérarchique. Quelle certitude a un propriétaire de magasin que son personnel ne le vole pas durant ses absences ? Comment un médecin-directeur de district, peut-il savoir si un mauvais taux de couverture d’une activité est le résultat du désintérêt de la population (comme le personnel du centre de santé le prétend) ou la conséquence de la paresse du personnel ?

Pour contrer cette asymétrie d’information, le mandant a intérêt à mettre en place une série de mécanismes obligeant le mandataire à dévoiler sa performance. Le mandant s’engage à récompenser le mandataire, mais en échange il demande des comptes. Les spécialistes des organisations appellent cette obligation de rendre des comptes et les mécanismes qui y contribuent, la redevabilité (en anglais « accountability »).

 

L’employé est redevable à son patron, le directeur général d’une entreprise est redevable à son conseil d’administration, ce dernier est redevable à son assemblée générale.

 

Dans de nombreuses organisations, au Nord comme au Sud, cette obligation de rendre des comptes avait été perdue de vue ces dernières décennies. Les fonctionnaires ont oublié qu’ils avaient des comptes à rendre aux citoyens, des gestionnaires d’entreprise ont « oublié » qu’ils avaient des obligations vis-à-vis de leurs actionnaires...

 

L’importance des contrats

En mettant en exergue la dimension mandant-mandataire qui prévaut dans de nombreuses interactions humaines, les économistes ont tiré l’attention sur la nécessité de développer les solutions institutionnelles à même de mieux coordonner ces dernières. Souvent ce sera à des contrats explicites de fixer les obligations mutuelles. L’obligation du mandataire sera d’exécuter le contrat, celle du mandant de s’acquitter de la récompense. Pour que cette récompense soit acquittée à juste titre, le contrat stipulera les procédures par lesquelles le mandataire rendra des comptes au mandant (ex : budget prévisionnel, comptabilité transparente, rapport d’activité...).

 

Cet important champ de recherches en économie est aujourd’hui appelé la Théorie des contrats. Le principal résultat opérationnel qui en a découlé est certainement la démonstration qu’entre le « tout hiérarchique » et le « tout au marché instantané »*, il existe une multitude d’arrangements contractuels, parfois plus efficients. Pour nourrir son personnel, une entreprise peut non seulement employer ses propres cuisiniers (hiérarchie) ou financer les repas que les employés prendront dans des restaurants privés (marché), mais elle peut aussi sous-traiter son service de cantine à un prestataire extérieur (contrat).

 

Axes opérationnels

Pour les économistes institutionnels, il existerait donc aujourd’hui trois principaux axes complémentaires pour réformer nos systèmes humains et y améliorer la coordination des agents :

 

(1)        mettre en place de meilleures incitations ;

(2)        mettre en place les mécanismes garantissant une meilleure redevabilité ;

(3)        recourir à la contractualisation plutôt qu’à l’intégration hiérarchique des agents dans une seule organisation. C’est sur cette triple attention qu’est construite l’Initiative pour la Performance...

*Par « marché Instantané », nous entendons une relation économique qui se défait dès que l’échange a eu lieu Par exemple après le paiement et la remise du journal, le client et le libraire sont libres d’obligations mutuelles.

 

En matière de santé

Du point de vue de l’économiste institutionnel, un système de santé pourrait être défini comme la combinaison complexe dune multitude de mécanismes de coordination, dont la finalité est l’amélioration de la santé de la population. De façon sous-jacente à tout système de santé, il y a donc tout un jeu d’incitations et de règles de redevabilité.

 

Cette problématique des incitations dans le secteur de la santé occupe bien entendu les économistes depuis longtemps. Elle est au cœur même du programme scientifique de l’économie de la santé. Ce programme reste toutefois avant tout écrit par des scientifiques du Nord pour les pays du Nord. Ceci explique par exemple pourquoi les économistes de la santé se sont surtout inquiétés des incitations dans le cadre de mécanismes de marché.

 

Selon nous, trop peu d’attention a jusqu’ici été accordée aux incitations et règles de redevabilité innervant l’ensemble des systèmes de santé dans les pays en développement. Dans ces pays prévaut en effet souvent une vision rigide et standard du bon système de santé. Très peu de remise en question fondamentale semble possible. A tort, selon nous, au vu des problèmes minant ces systèmes de santé et des défis sanitaires qu’ils doivent relever. Voici quelques exemples de problèmes que nous avons pu personnellement relever en Afrique ou en Asie

 

Allocation géographique du personnel : le personnel est pléthorique dans les structures de santé des capitales alors qu’il fait cruellement défaut dans les structures rurales (dans tous les pays). C’est particulièrement grave pour certaines compétences (ex : sages-femmes).

 

Rémunération du personnel cadre : trop égalitaire, elle démotive les cadres et les incite à développer des mécanismes de survie préjudiciables au fonctionnement des services de santé (anciens pays socialistes).

 

Déstabilisation du fonctionnement des services de santé par la généralisation des per diem de séminaires pour rémunérer alternativement les professionnels de la santé (dans tous les pays pauvres).

 

Concentration du soutien d’une ONG sur un trop petit nombre de structures de santé urbaine : cela a conduit à un déséquilibre entre la demande et les capacités des structures à y répondre. Les importantes files d’attente ont été le terrain propice pour la mise en place d’une tarification informelle (Afrique Centrale).

 

Directeurs d’hôpitaux redevables à une hiérarchie administrative sanitaire trop peu consciente des vrais défis et besoins d’un hôpital rural (Afrique Centrale).

 

Allocation des budgets par le niveau central sans tenir compte des résultats d’une structure ou un district ou les populations qu’ils couvrent (Asie / Afrique).

 

La majorité de ces problèmes nous les avons tous rencontrés. D’habitude, nous les considérons comme des contraintes : « c’est le système politique et administratif, c’est non vulnérable à notre niveau ». Dans la mesure où ces mauvais mécanismes ont de graves effets pervers sur le système, notre conviction est qu’il est au contraire capital de s’y attaquer.

 

Des solutions d’ailleurs existent. Elles s’appellent

« décentralisation »,

« autonomie hospitalière »,

« conseil d’administration »,

« primes à la performance et/ou à la délocalisation ».

Nous ne contestons pas que certaines nécessitent des choix politiques difficiles et de nouveaux arbitrages, mais plusieurs sont relativement faciles à mettre en oeuvre.

L’initiative pour la Performance se veut un exemple concret pour  le Rwanda.

 

1.3. L’approche contractuelle au Cambodge.

 

 

Improving government healt services through contract management in Cambodja

 

ROBERT SOETERS AND FRED GRIFFITHS

HealthNet International, Amsterdam, Netherlands

 

 

Most government health facilities in Cambodia perform poorly, due to lack of funds, inadequate manage­ment and inefficient use of resources, but mostly due to poor motivation of staff. This paper describes con­tracting as a possible tool for Ministries of Health to improve health service delivery more rapidly than the more traditional reform approaches. In Cambodia, the Ministry of Health started an experiment with con­tracting in eight districts, covering 1 million people. Health care management in five districts was sub­contracted to private sector operators, and their results were compared with three control districts. Both internal and external reviews showed that after 3 years of implementation, the utilization of health services in the contracted districts improved significantly, in comparison with the control districts. There was ade­quate competition in awarding the contracts. A Ministry of Health Project Co-ordinating Unit measured the performance of the contractors, and contributed pro-actively. There was no evidence of rent-seeking prac­tices by either the contracting agency or the contractors.

 

This paper describes in more detail the successes and failures in one of the contracted districts, where Health­Net International applied the contracting approach. Despite significantly increased official user fees, consti­tuting 16% of recurrent costs, the utilization of services was equally increased. Patients thought the fees were reasonable. because they were still lower than the fees demanded if government health workers charged informally. They also thought that the services were of better quality than in the unregulated private sector. Another important result was that combining strict monitoring with performance-based incentives demon­strates a decrease in total family health expenditure of some 40% from $18 to $11 per capita per year. Inno­vative and decisive management proved to be essential, which is more likely to be achieved by a contracted manager than by regular government managers with life-long employment. This paper discusses how the contractor addressed the deeply rooted problems of informal private activities of government health workers. The NGO district management experimented with two management systems: first by individual contracts with health workers, and secondly by sub-contracting directly with the health centre chiefs and hospital direc­tors.

 

A reason for concern is that poli-pharmacy and excessive use of injectables continued. Also, the participation of the central level of the Ministry of Health was positive in the contracting process, but the role and partici­pation of the provincial level of the Ministry was more tentative.

 

Key words: contracting, health services, management, Cambodia

 

 

Introduction

 

Cambodia is an agricultural country with 11.5 million people, of whom 86% live in rural areas. It experienced considerable political and social turmoil during the last decennia. After the Pol Pot period of genocide and the Vietnamese occu­pation, the government fought several Khmer Rouge insur­gencies. Since early 1999 there has been a fragile political stability.

 

Until 1994, Cambodia experienced galloping inflation as the result of uncontrolled expenditure. This inflation was brought under control by strict fiscal discipline, but this also brought complex procedures for obtaining public funds for the social sectors. The economic development of rural Cambodia is constrained, with a budgetary bias towards urban areas (World Bank 1999). During the last decade, Cambodia's economy made remarkable progress, although it still remains one of the poorest countries in South-East Asia, with a per capita Gross Domestic Product (GDP) of US$238 (ORC Macro 2000).

 

The Cambodian health care system

 

The health status of the Cambodian population is among the poorest in South East Asia. Average life expectancy is 54.4 years. The maternal mortality rate is estimated at 437 per 100 000 live births, mainly due to abortion complications, eclampsia and haemorrhage (ORC Macro 2000). Acute respiratory infections, malaria and, increasingly, HIV-related illnesses are the main causes of mortality. HIV prevalence in adults reached an alarming 4% by the end of 1999, the highest in Asia (UNAIDS 2000). Outpatient attendance in public health facilities in Cambodia is only 0.35 consultancies per capita per year, below the World Health Organization inter­national standard of 0.60 (World Bank 1999).

 

Annual government health expenditure is US$1.6 per capita, or 0.5% of GDP, and only a small proportion of this public expenditure reaches the peripheral level. Health facilities lack adequate infrastructure, trained staff and sufficient funds to operate. The use of sparse government funds is also inefficient. The budgetary system is so cumbersome that managers of health centres and hospitals have little idea how much funding they are supposed to receive and when. Health facilities further suffer from the effects of informal diversion or leakage of funds at higher administrative levels (World Bank 1999).

 

Donor aid for the health sector is relatively high with US$5.7 per capita per year. Much of this assistance during the 1990s was of an emergency nature, and was not designed to create sustainable improvements of the health sector (Lanjouw et al. 1999).

 

Out-of-pocket expenditure amounts to 82% of total health care expenditure, or US$33.3 per capita per year (World Bank 1999). This constitutes 11% of GDP, far more than many households can afford. A recent survey showed that the average cost per treatment is US$20.7, and that 6% of patients needed to sell assets to pay their bills. Once the cost per treatment rises above US$100, it becomes cata­strophic for many families seeking health care (ORC Macro 2000).

 

Patients in Cambodia may choose among various health care providers that compete in a mostly unregulated market. When sick, most patients first seek self-treatment by buying mostly from informal drug sellers. As a second choice patients - if they fail to improve - may invite to their homes traditional healers, traditional birth attendants, health centre nurses, midwives or private practitioners. In one study it was found that as many as 90% of all health care transactions took place at home (van de Put 1992).

 

When patients eventually seek health care outside the home, they visit a variety of traditional healers as well as the allo­pathic private and public health sector. People do not have time to waste, particularly during peak agricultural periods - waiting time in government health facilities is often too long, or staff may be absent so that patients fail to obtain a con­sultation. Health staff also tend to lack respect for those patients seeking `free' public health care. Real or artificial shortages of supposedly 'free' government drugs are common, further aggravating the unpredictability of whether patients receive treatment at all within public institutions.

 

The root cause of this poor performance in public institutions is that irregularly paid salaries of US$10-30 per month force staff to seek alternative sources of income for their survival. They may informally earn US$30-1000 per month depending on their training, the affluence of the community they work in and their ruthlessness to maximize profits regardless of the

consequences for patients. Most stakeholders still accept that government health workers supplement their inadequate salary by informal activities. Although not authorized by legislation, authorities do not object if government health workers open private clinics, laboratories or pharmacies: on the contrary, these 'extra-legal' activities generate additional income for them. Government health workers freely publi­cize these informal activities, and openly discuss their prac­tices, including about their earnings (personal observation). Forces to fundamentally change this informal system were weak until recently.

 

Reforming the health system in Cambodia: the contractual approach

 

The Cambodian government responded to the above­described weaknesses by initiating several reforms. In 1995, the Ministry of Health launched a health coverage plan, to redress infrastructure shortcomings of the Vietnamese­modelled system installed in the 1980s. It established 71 Operational Districts, and started to build new referral hospitals and health centres. A Minimum Package of Activi­ties was also formulated, which aims at using public money more efficiently for priority health problems. Until 1997, there were no official user-charges in Cambodia's govern­ment health facilities. The Financing Charter of 1997 opened the possibility for cost-sharing, and was as such an important event in moving away from the official policy of `free' health services, to which, in practice, the population had limited access. The objectives of the Financing Charter were to reduce unofficial fees and household health expenditure, to improve the quality of care, to enhance staff motivation and to improve access to priority public health services for the majority of the population (Thavary et al. 2000).

 

As part of the health reform plan, in 1998 the Cambodian government started, with a loan from the Asian Develop­ment Bank, an experiment with the contractual approach in eight districts, covering 1 million people. The district health management in five districts was sub-contracted to private sector operators. The objective of this pilot project was to gain experience with different reform models. If successful, the pilot phase may be followed by an implementation phase covering more districts, while adopting lessons learned as Ministry of Health policy.

 

There were three types of reform models in the project (Fronczak et al. unpublished data):

 

(1) contracting-out of district management to private con­ tractors (three districts);

(2) contracting-in of district management to private contrac­tors (two districts);

(3) continuing existing government policies in a number ofreference districts (three districts).

 

Contracting-out provides complete control over staff and budget to the district contractor. The contractor has autonomy regarding the service delivery system and staffing patterns, and is bound by contract to achieve health service targets. The bid includes all costs such as staff salaries,

running costs, medications, consumables and costs related to the contractor.

 

Contracting-in provides private sector management within a largely public sector set-up. In this scenario the hands of the management are still tied and major management decisions have to be taken in collaboration with the national and provincial health authorities. Most health workers are civil servants, still receiving their civil service salary. The con­tracting-in approach has similarities with the concepts of `planned markets' (Salman and von Otter 1992) and `managed competition' (Enthoven 1993). Strictly speaking, contracting-in concerns the relationship between two public sector operators (Perrot and Adams 2000). However, in Cambodia the term is used to describe a contract between the government and a private sector operator, whereby civil service regulations still have to be obeyed.

 

The `reference districts' serve as a control for the contract­ing-in and -out districts. They receive a similar amount of additional budget as the contracting-in districts, but continue to operate under the traditional government management structure.

Contracting of district management: the case of Pereang district

This paper describes the case of one of the districts applying the 'contracting-in' model. Pereang operational district (in Prey Veng province) with 176 000 inhabitants has one 60-bed referral hospital, one 40-bed district hospital and 15 health centres. The contractor, an international NGO, was awarded a 4-year contract in 1998 and started work in April 1999.

 

Concepts

 

During the first months there was a process of discussion and consensus building with the main stakeholders, and an analysis of the literature. This resulted in the following concepts, which were introduced for implementation from the end of 1999 onwards:

 

• The inadequate official salaries of government health workers dictate that additional financial incentives for health workers should be identified to improve perform­ance and quality of care. This was thought to be more important than alternative staff morale-boosting inter­ventions. The incentives should provide a liveable wage for the health workers so that they can support their families. It was thought that a significant proportion of this budget gap could be filled by official cost-sharing revenue by par­tially formalizing the informal out-of-pocket expenditure which constituted 97% of total health expenditure in Pereang.