GUIDE_DE_APPROCHE.htm

                            

REPUBLIQUE RWANDAISE

MINIST7RE DE LA SANTE

UNITE DES SOINS DE SANTE

CELLULE DE L’ APPROCHE CONTRACTUELLE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

GUIDE DE L’APPROCHE CONTRACTUELLE

 

 

 

                                 AU

 

 

 

 

                         RWANDA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         

         1.Introduction

 

1.1.                            L’approche contractuelle dans le domaine de la santé  publique.  Cas particulier du Rwanda

La conférence internationale sur les soins de santé primaires, réunie à Alma Ata le 12 septembre 1978,soulignant la nécessité d’une action urgente de tous les acteurs, les gouvernements, de tous les personnels de secteurs de santé et du développement, ainsi que de la communauté mondiale pour protéger et promouvoir la santé de tous les peuples du monde, déclara ce qui suit :

La conférence réaffirme avec force que la santé qui est un état de complet bien-être physique mentale et sociale et ne consiste pas seulement en l’absence de maladies ou d’infirmité, est un droit fondamental de l’être humain et que l’accession au niveau de santé le plus élevé possible est un objectif social extrêmement important qui intéresse le monde entier et suppose la participation de nombreux secteurs socio-économiques autres que celui de la santé.

 De là  est né également le slogan « La santé pour tous en l’an 2000 ».

Cette vision et cette proclamation typiquement  doctrinaires furent depuis longtemps l’étoile guidant les actions et les activités de santé dans la plupart des pays en voie de développement. Le principe d’action fut aussi irréaliste que  le slogan, qui fut même officiellement  adopté par  l’OMS.  L’état était, dans les yeux des croyants en cette idée, l’organisme dispensateur des soins de santé pour tous. Il ne fallait pas seulement la santé pour tous, et ce le plus rapidement possible, mais en plus, il fallait que la médecine fut gratuitement délivrée par  « l’Etat Providence ».

 

Qui ne serait pas tenté par cette glorieuse perspective d’un « paradis sur terre » ou tout était, ou devait devenir, dans les plus brefs délais, parfaitement pareil à nos rêves les plus fantastiques ?

 

L’histoire nous a appris que de prendre nos désirs pour la réalité n’est vraiment pas le moyen d’inventer des stratégies et  des politiques efficaces…

Il en fut ainsi pour cette vision paradisiaque d’une politique de santé.

 

Peu à peu les yeux des décideurs se sont forcément ouverts. Quel est l’état qui puisse se permettre le luxe d’une médecine gratuite ?

 

Ci et là, et finalement un peu partout dans les pays en voie de développement,  la notion de recouvrement des coûts de santé s’est installée et s’est pratiquée. Y compris au Rwanda. Il fallait qu’au moins les coûts opérationnels des services de santé soient supportés par les bénéficiaires.  Le choix à faire était simple : la santé aux frais des communautés bénéficiaires ou pas de santé du tout. Un réalisme bienfaisant s’est ainsi installé. Mais la médecine restait toujours et presque exclusivement une histoire d’état….mais en réalité un peu moins que certains doctrinaires l’auraient souhaités.

 

Dans la plupart des pays africains un système parallèle de délivrance de soins s’était développé, un système semi privé, dans la plupart des cas géré par des associations religieuses ou par des sociétés commerciales privées.

 

En effet, au Rwanda également, ce système a toujours existé. Vers la fin des années 70 par ailleurs ces associations pour la plupart religieuses se sont groupées sous le nom de « Bufmar » (Bureau des formations médicales agréées au Rwanda). Bureau toujours bien actif dans le pays.

 

L’atout des formations agréées de ce type fut et reste toujours le fait qu’ils parviennent apparemment à mieux motiver leur personnel à délivrer des services de qualité.

Les responsables de ces services disposaient  et disposent toujours de toute la liberté de prendre les initiatives dans leurs yeux nécessaires pour parvenir à un tel résultat.

Ceci, bien attendu, à condition qu’ils respectent la politique et les lois nationales en matière de la santé publique.

 

On a vu naître, par après, timidement au début, les cabinets privés. A Kigali il y en avait, fin des années 70, deux en tout. Il était difficile, de ce temps,  d’obtenir une licence d’exercice de la médecine privée. Mais petit à petit cette politique restrictive de la part de l’état s’est libéralisée. En1999, on comptait 69 médecins privés exerçant , soit en privé, soit pour le compte d’ONG, d’établissement commerciaux, d’assurances privés ou de mutuelles. Par ailleurs le nombre de pharmacies privées dans le pays se situait aux environs de 400 en 2001.Au début 1999, il y avait 329 établissements privés au Rwanda, dont plus de 50% étaient situés à Kigali ou ses environs. Parmi ces établissements, 63 étaient dirigés par des médecins, 242 par des infirmiers et 14 par des personnes qui n’avaient pas de formation médicale. Ces établissements privés étaient dotés de capacité d’hospitalisation et certains disposaient de services très spécialisés comme des services de gastro-entérologie, d’ophtalmologie et de physiothérapie. Ces établissements disposaient également de personnel ayant une formation paramédicale. (1)

 

Cette tendance vers la privatisation s’est développée parallèlement dans la plupart des pays africains.

Reste le fait, qu’au Rwanda,  la plupart des centres de santé et des hôpitaux du pays sont gérés par l’état. Ainsi le Rwanda compte 39 districts de santé qui disposent, à quelques exceptions près, d’un hôpital de district et de plusieurs centres de santé. La norme est un centre de santé pour 20.000 habitants et un hôpital de district pour 200.000 habitants.

 

C’est dans ce contexte structurel que le ministère de la santé publique a opté résolument pour la mise en place graduelle de ce qu’on appelle la contractualisation ou l’approche contractuelle.

 

 

Le principe en est simple. Vous mesurez la quantité et la qualité des services rendus, dans le cas précis, des prestations médicales de qualités rendues, en fonction de quoi vous rémunérez l’équipe des prestataires. Le montant et les conditions de cette rémunération ou  subvention sont contractuellement fixés.

Comment ça se traduit sur le terrain notamment au Rwanda ? Plusieurs initiatives se sont développées. Dans la province de Cyangugu l’approche contractuelle à été lancée par les autorités provinciales en collaboration avec l’ONG hollandaise Cordaid , le ministère de la  coopération au développement des Pays Bas et le FNUAP. Cette initiative couvre la totalité de la province. Dans la province de Butare, deux districts de santé fonctionnent en approche contractuelle. Cette initiative était financée par l’ONG « HealthNet International » et encadré par l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers et l’Ecole de Santé Publique de l’Université Nationale du Rwanda..

 

Le processus de mise en place de l’approche contractuelle est le suivant. Le ministère de la santé publique, à travers ses représentants sur place,  identifie, ensemble avec les bailleurs de fonds, les travailleurs du terrain et les représentants de la communauté,  les activités sanitaires prioritaires qui profiteront d’une subvention. On se met d’accord, avec les prestataires des soins, c.à.d. les personnels de santé des centres de santé, des hôpitaux et des bases administratives des districts de santé, sur les critères de qualité requis pour ces activités  et sur le montant de la subvention par prestation. Cet accord est traduit en  contrat « d’achat de services » signé par les responsables des différentes institutions et le comité de gestion de l’initiative composé par des instances rwandaises officielles et des bailleurs. Ces contrats sont en général d’une durée limitée  (3 mois) et renouvelables. Les subventions sont en général payables mensuellement.

 

Un exemple. Le comité de gestion se met par.ex.. d’accord de payer par consultation curative dans un centre de santé la somme de 100 FRW. Il faut donc à la fin du mois relever le nombre de consultations réalisées dans ce centre. Après avoir vérifié que ces prestations ont été  de qualité et que les  données du rapport sont véridiques, le comité donne le feu vert pour le paiement de la subvention à l’équipe du  centre. S’ils ont déclaré p.ex. 451 consultations ils auront droit à une subvention, pour ce type de prestation, de 45100 FRW.  Ainsi les subventions sont payées pour une série de types de prestations parmi lesquelles l’on peut trouver p.ex. les consultations prénatales (250 FRW par nouvelle inscription) ,  les vaccinations (1000 FRW par enfant complètement vacciné), les accouchements effectués dans le centre (2000 FRW) par accouchement, les journées d’hospitalisation ( 100 FRW par jour d’hospitalisation) , les prescriptions de contraceptifs (1000 FRW par injection de Depo-Provera (un contraceptif à action prolongée)) , les césariennes faites  ( 10.000 FRW par intervention) etc…..

 

Il est clair que le total de la subvention en fin du mois devient consistant pour les centres qui parviennent effectivement à couvrir les besoins de leur population avec des services de qualité. Il est clair également que cette approche est de nature à motiver le personnel à améliorer et optimaliser ses performances parce que en fait, jusqu’à 80% du montant de cette subvention mensuelle peut être réparti parmi le personnel sous forme de prime à la performance.

 

Mais il y a plus. De part le fait que l’équipe du centre de santé est considérée comme un partenaire égal, digne de signer un contrat, et libre de développer des initiatives de nature à améliorer leurs performances, de par le fait que leurs performances sont rémunérées et donc prises au sérieux, la perception par les membres de l’équipe, de leur travail et de leur rôle dans la société change profondément. L’individu se sent respecté. Ce respect d’autrui se transpose dans un renforcement du respect de soi-même ce qui de son coté influence favorablement sa motivation et partant sa performance.

 

C’est en quoi l’approche contractuelle diffère fondamentalement de celle, centraliste et doctrinaire, d’Alma Ata. Elle met l’accent sur l’individu. Elle lui fait confiance. Elle le respecte dans le cadre de ses ambitions personnelles et individuelles et elle lui accorde la liberté d’assumer ses responsabilités et ses aspirations comme il l‘entend.

 

Signalons enfin, que la Coopération Technique Belge a lancé au début de l’année 2005, un projet d’approche contractuelle, dans la province de Kigali Ngali, la Ville de Kigali et le District sanitaire de Kabgayi . Le tout couvrira une population de près de deux millions de personnes, 84 centres de santé et six hôpitaux existants ou à venir et  six Bases de District.

           

(1) Rwanda : Enquête sur la prestation des services de soins de santé 2001

(2) Le rôle de la contractualisation  dans l’amélioration de la performance des systèmes de santé, Jean Perrot - Économiste Département « Financement et administration de la santé » OMS/HQ/EIP/HFS

 

1.2.Définition :

 

En général, un arrangement contractuel est une alliance volontaire de partenaires indépendants ou autonomes qui s’engagent avec des devoirs et des obligations réciproques et qui attendent chacun des bénéfices de leur relation.

 

En santé publique, l’approche contractuelle est un système de financement des services de santé qui vise à augmenter le volume et la qualité des soins de santé procurés à la population par une meilleure motivation du personnel, obtenue grâce à une rémunération complémentaire en fonction de ses performances. A noter que ce système de financement peut aussi être la voie de financement en général de toutes les activités des formations sanitaires ou d’autres structures des soins.

 

Plusieurs modalités d’application de cette approche existent de part le monde, ils varient entre les pôles de « contracting out »  et « contracting in ».

  Le « contracting out » consiste en une soumission de tous les aspects et toutes les activités de santé publique à un contrat conclu entre l’état et une société (privée ou ONG). L’organisme contractant est, dans ce cas, entièrement responsable pour la mise en œuvre d’un système de santé performant d’une région déterminée. Cet organisme a la responsabilité et dispose de toute liberté pour réaliser cet objectif. Il engage son propre personnel, achète lui-même ses médicaments, décide lui-même de quel service fonctionnera à quel endroit etc….

 

Le « contracting in » est en fait un genre d’arrangement entre les différents niveaux opérationnels d’une structure de santé étatique existante. L’exemple le plus notoire est celui du système de santé du Royaume Uni..

En matière de gestion du personnel de santé les deux systèmes visent en fait  une amélioration des performances  des services rendus par une rémunération en fonction des performances. Ce type de gestion est bien connu dans le monde du management international sous le titre de « Performance Management ».

 

2. Objectifs de l’approche contractuelle.

 

2.1 Objectif Général

 

L’objectif général de l’approche contractuelle est l’amélioration de l’état de santé des populations bénéficiaires.

2.2 Objectifs Spécifiques

2.2.1 Motiver le personnel de santé par la création d’un mécanisme d’incitation et par la responsabilisation dans la production des résultats.

2.2.2 Améliorer la qualité des soins de santé fournis à la population à travers un système de contrôle permanent.

2.2.3 Améliorer l’accessibilité financière aux soins de santé en freinant la hausse des tarifs à la recherche de l’équilibre financier.

2.2.4 Améliorer l’accessibilité géographique en favorisant les stratégies avancées et en suscitant l’interaction entre les centres des soins et la communauté.

2.2.5 Augmenter le financement de la santé à la base en étant le plus près possible des bénéficiaires.

2.2.6 Stabiliser le personnel de santé

 

3. Les stratégies et les modalités d’application de l’approche contractuelle au Rwanda

               

3.1. L’approche contractuelle  telle que pratiquée dans la province de Cyangugu

 

Document de référence : Rapport sur l’état d’avancement du projet « soins de santé de base » / Memisa  Cordaid / dans la province de Cyangugu.

 

            Finalité

Il s’agit de l’attribution de « primes de production », qui devraient avoir comme conséquence directe une amélioration du rendement et des performances des     structures de santé et comme conséquences indirectes une amélioration de la         qualité des prestations et du service fournis à la population.

            Stratégies

Pour augmenter ses performances, la structure sanitaire peut utiliser les subventions pour financer plusieurs stratégies aptes à améliorer l’utilisation de ses services

1.         Motiver le personnel grâce aux subventions

2.         Diminuer les prix des prestations subventionnées

3.         Engager d’autre personnel

4.                  Amélioration ou complément du Paquet Minimum d’Activités, en ajoutant des prestations       qui  n’étaient pas encore réalisées avant la signature du contrat, par   exemple la planification  familiale ou la vente des moustiquaires)

5.         Augmenter les activités effectuées en stratégie avancée

N.B. 1.  Les stratégies mentionnées sont seulement des exemples des stratégies possibles pour augmenter le rendement des structures

N.B.2. L’Agence Financière n’interfère pas dans les modalités d’utilisation des subventions par les formations sanitaires sous contrat, tout en gardant le rôle d’appui technique et de conseil pour la mise en oeuvre des différentes stratégies susmentionnées.

            Identification des activités sanitaires à subventionner

Les instances compétentes (Ministère de la Santé Publique, Direction Régionale de la Santé, Districts sanitaires) avec l’Agence de Financement identifient des activités sanitaires prioritaires, qui méritent un appui dans la Province, en vu de leur introduction ou de leur renforcement.

            Fixation des  taux des subventions

Par rapport aux fonds disponibles et en suivant plusieurs facteurs tels que        l’importance ou la faisabilité des activités sanitaires identifiée l’Agence de Financement fixe des taux de subvention pour chaque activité.

            Elaboration d’un plan d’action trimestriel

Ciblage des activités et définition des indicateurs

Les formations sanitaires ou d’autres structures et organisations qui délivrent des prestations sanitaires curatives ou préventives élaborent un plan  d’action trimestriel dans lequel ils ciblent l’amélioration des activités et des indicateurs de santé choisis et subventionnés.

Définition de la stratégie d’action

Dans ce même plan d’action ils indiquent les stratégies qu’ils vont utiliser pour l’amélioration des activités ciblées (par exemple réduction des prix des     prestations, réalisation de stratégies avancées, engagement d’autre personnel etc.)

Le plan d’action est proposé à l’Agence de financement.

 

            Etablissement des barèmes - Evaluation du plan trimestriel - Signature d’un contrat.

 

Etablissement des barèmes

Le contrat pour les formations sanitaires de premier recours (Centres de Santé), prévoit la subvention des activités décrites dans le plan d’action, selon des barèmes qui prennent en compte la situation d’éloignement de la structure de santé de l’Hôpital de référence et, plus en général, son accessibilité géographique pour la population de l’aire de santé de compétence

 

Evaluation et signature

L’Agence de Financement, évalue l’éligibilité à la subvention de la structure sanitaire et la validité de son plan d’action ; un contrat trimestriel est ensuite signé entre l’Agence et la structure sanitaire en question.

                 

Rapportage

A la fin du mois les formations sanitaires sous contrat font parvenir à l’Agence Financière une copie du rapport du SIS et un résumé mensuel justificatif

           

Vérification des rapports – payement des subventions

Dans les 15 jours qui suivent, l’agence financière vérifie ces rapports et si ces derniers résultats sont conformes, procède au payement des subventions.

           

Visites de contrôle administratif

Chaque mois l’Equipe de contrôle de l’Agence de financement effectue des visites

 Dans les structures sanitaires sous contrat pour vérifier la concordance des données

 communiquées avec les registres et les autres outils de gestion

 

                   Enquêtes de vérification et d’appréciation

Chaque mois des enquêtes de vérification et d’appréciation de la qualité des prestations fournies  par les structures sanitaires sont confiées à des  associations et groupements villageois en utilisant des échantillons tirés au sort dans les registres des formations  sanitaires sous contrat.

 

3.2. Procédures appliquées dans le projet « Health Net » Initiative pour la

performance de Kabutare et Gakoma                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

                  

      Modèle d’incitations retenu par l’Initiative pour la Performance

            L’ambition de l’Initiative pour la Performance est de contribuer, comme composante du projet « Santé             d’Abord II », à la relance d’une dynamique globale de progrès dans les deux districts             sanitaires. En termes de ressources, les moyens disponibles sont ceux du projet «Santé d’Abord     II» (financement du gouvernement suédois).

            L’axe d’intervention de l’Initiative pour la Performance est de revoir les mécanismes d’incitations        prévalant aujourd’hui dans les deux districts. En termes conceptuels, il s’agit d’accroître la place du       marché et renforcer les mécanismes de recevabilité dans le tissu des mécanismes de coordination        en vigueur dans le district.

Les changements portent essentiellement sur

·        Mise en place de mécanismes d’incitation sur les financements alloués par HealthNet International aux centres de santé.

·        Révision des mécanismes d’incitations des professionnels de santé: mise en place (ou réforme) du système de primes, insistance sur la redevabilité du personnel.

·        Révision de la structure de gestion et gouvernance des centres de santé.

·        Revoir le système de primes existant à Kabutare.

 

Les limites du système existant

Depuis avril 2000, HealthNet International paie des primes au personnel travaillant dans le district de Kabutare. Mis en place jadis par MSF pour motiver le personnel, ce système des primes avait été arrêté lors du retrait de l’ONG humanitaire.

Cette interruption avait clairement eu un impact négatif sur le bon fonctionnement du district : démotivation du personnel, départ du personnel le plus compétent vers le secteur privé ou universitaire...

Si HealthNet International voulait produire de vrais résultats avec son projet « Santé d’Abord », il était clair que l’ONG d’appui devait contribuer au revenu du personnel de santé. L’expérience accumulée par HealthNet International sur d’autres contextes l’a toutefois convaincue qu’il existait des systèmes de primes plus intelligents que celui dont elle avait hérité au Rwanda.

Comme l’a exprimé le consultant Robert Soeters, « le système de primes qui est en vigueur actuellement à Kabutare n’est pas favorable à une vraie performance ».

Les primes sont fixes, quelles que soient les réalisations des bénéficiaires. L’enveloppe que reçoit un centre n’est pas fonction de sa « production », mais avant tout du nombre de personnes pour lesquels il a sollicité une prime. Le système est donc non favorable aux plus méritants et entreprenants, puisqu’il ne tient pas compte du mérite et de l’effort produit.

Il serait faux de dire toutefois qu’il n’existe aucune incitation à la performance des structures de santé et des travailleurs aujourd’hui. Il est clair ainsi qu’un centre de santé qui réussit à attirer plus de patients accroît son chiffre d’affaires et donc les ressources à sa disposition .

Conscients de cette incitation, les « bons » propriétaires veillent à ce que le personnel s’applique vers un tel objectif. Pour cette fin, si les mécanismes de récompenses positives sont pour l’instant peu développés dans la Province de Kabutare, cela ne signifie pas pour autant qu’il n’existe pas de mécanismes de sanction ou que le personnel est non ­redevable. Dans les centres de santé, le personnel est au poste et s’applique à la tâche. C’est patent dans les CS agréés que nous avons pu visiter cette année ou lors de nos deux visites précédentes. Ceci dit, les incitations actuelles pourraient effectivement être améliorées.

 

Mettre en place un système d’incitations à deux niveaux

L’Initiative pour la Performance se propose de revoir le système des primes payées par HealthNet International en le réorganisant sur deux niveaux : l’ONG verse une somme aux centres de santé en fonction de leurs performances, les centres de santé versent une prime aux individus en fonction de leur propre application au travail.

Désormais l’ONG n’aura plus d’engagement vis-à-vis des individus. Elle traitera avec les structures de santé. Ce seront à ces dernières à rétribuer leur employé, dans la mesure où elles sont satisfaites de leurs prestations. Dans un premier temps, nous allons présenter le nouveau mécanisme d’incitations pour les centres de santé. Ensuite, nous présenterons les incitations (primes) mises en place pour les individus.

 

Le premier niveau d’incitations : inciter les structures de santé à produire plus

Le nouveau système de rémunération des formations sanitaires poursuit deux lignes de forces :

(1)  les montants que les centres de santé reçoivent de HealthNet International doivent être fonction de leur propre performance ;

(2)  il faut qu’il y ait des incitations pour toutes les activités que l’on veut voir produites par le centre de santé.

Aujourd’hui, seules les activités curatives sont, par le truchement de la tarification des soins, intéressantes pour les centres de santé. Si on veut les voir réellement développées, il faut que les activités préventives soient aussi incitatives pour les centres de santé.

Quelles raisons a, aujourd’hui, le personnel d’un centre de santé de « produire » des activités préventives ?

Oui, il y a la conscience professionnelle et la volonté de bien faire son travail, mais elles sont variables en fonction des individus.

Oui, il y a une certaine redevabilité vis-à-vis de la population et des supérieurs hiérarchiques, mais là aussi, c’est variable.

C’est un fait que les structures de santé reçoivent une partie des ressources nécessaires pour ces activités (vaccins, contraceptifs...), mais pour le reste ces activités coûtent aux centres de santé (transport, ressources humaines, développement de nouvelles stratégies...). On peut donc prédire que le personnel réalisera une partie de ces activités, mais il n’a aucune incitation à trouver des solutions aux blocages qu’il rencontre ou à réellement tenter d’atteindre des couvertures complètes. Les chiffres en matière de santé maternelle sont là pour témoigner de cet état de fait !

Pour renverser cette situation de centres de santé trop vite satisfaits, l’équipe-cadre a décidé de mettre en place un système d’incitations qui va encourager et récompenser le développement des activités préventives.

Concrètement, il s’agit de faire en sorte que les centres de santé qui augmentent leurs activités préventives, voient les moyens financiers à leur disposition s’accroître. Puisque ni l’Etat, ni l’ONG d’appui n’accorde de financement pour le fonctionnement des centres de santé à l’heure actuelle, le seul financement disponible pour la mise en place de cette incitation est celui des primes pour le personnel actuellement à la charge de HNI.

Ce poste convient parfaitement à un tel objectif: la part la plus importante des coûts liés aux activités préventives provient en effet des ressources humaines. Faire du planning familial, de l’éducation à la santé, de la vaccination et des consultations prénatales, c’est avant tout y consacrer du temps

Pour rappel, une bonne partie des travailleurs individuels sont directement concernés par ces recettes puisqu’elles servent à payer leurs salaires.

Les activités en postes avancés nécessitent effectivement un véhicule et du carburant. Actuellement, ces postes ne sont toutefois pas perçus comme constituant un goulot d’étranglement.

Un centre de santé ne peut bien sûr être tenu seul responsable des connaissances qu’a sa population de responsabilité sur la santé en général. Notre proposition serait aussi de ne mesurer les connaissances que sur certains problèmes de santé spécifiques, préalablement identifiés par les centres de santé eux­ mêmes.

Si tout le district se concentre sur un nombre limité de problèmes de santé particuliers (ex : les infections sexuellement transmises et les maladies diarrhéiques), il devrait être possible de saisir des rendements d’échelles tout en nous assurant de la qualité des messages transmis.

L’exercice d’évaluation sera sans surprise pour le centre de santé puisqu’il aura participé à l’ensemble de la dynamique, y compris la réalisation du questionnaire d’évaluation des connaissances !

Pour la mesure des connaissances, il s’agira concrètement de procéder par voie d’enquêtes à domicile. Notre proposition est de coupler cette enquête à l’évaluation semestrielle du Comité de Pilotage (voir plus bas), mais d’autres options sont possibles.

Notre recommandation est donc de ne pas coupler la sensibilisation au système d’incitations mensuel. Une option serait de prendre les résultats en compte lors de l’évaluation semestrielle du Comité de Pilotage. Une alternative serait d’identifier un système d’incitation complémentaire.

 

Les activités actuellement omises

Le groupe de travail a souhaité, dans un premier temps, ne prendre en compte dans le système d’incitation qu’un nombre limité d’activités.

Certaines activités, telles que la nutrition, ont été délaissées parce qu’elles ne paraissent pas stratégiques actuellement au Rwanda. D’autres l’ont été pour des raisons techniques. Rien n’est figé, le système est certainement appelé à évoluer et à intégrer d’autres activités.

Une des priorités sera d’intégrer des indicateurs traduisant la production du centre de santé en matière de lutte contre la tuberculose et l’épidémie VIH/SIDA. Certains groupes-cibles, comme les enfants de moins de cinq ans, pourraient, à terme, également être l’objet d’une rémunération spécifique.

Cela n’interdit bien sur pas les centres de santé qui le souhaitent à couvrir également d’autres problèmes de santé. Notre proposition serait que les meilleures performances en termes de transmission des connaissances soient distinguées et récompensées par un prix qui inclurait une récompense financière. HealthNet International prendrait en outre en charge les frais à la préparation des outils de communication lors des éventuelles séances de travail au district.

Pour pouvoir comparer les centres de santé équitablement, il faudra essayer d’isoler ce qui découle du profil socio-éconorrùque et non des séances de sensibilisation elles-mêmes. Une option sera de comparer le taux de réponse correcte uniquement sur un groupe-cible donné (ex: tous ceux qui n’ont pas été au-delà de l’éducation primaire).  Le fait que la tuberculose ne soit actuellement pas l’objet d’un enregistrement dans le rapport mensuel nécessitera une solution administrative complémentaire. Une option serait de prendre en compte un indicateur tuberculose dans le calcul des subventions lors de la mise en place du DOTS dans les centres de santé.

Notre décision a aussi été de ne pas incorporer les dimensions qualitatives dans le calcul mensuel des primes à verser au centre de santé. Ceci ne signifie pas que les instigateurs de l’Initiative pour la Performance soient indifférents à la qualité des prestations, que du contraire ! Selon nous, l’Initiative sera en fait propice à la qualité des prestations.

Les centres de santé auront tout d’abord une incitation forte à améliorer la qualité de leurs services : horaire d’ouverture, durée du temps d’attente, propreté des locaux, amabilité avec les utilisateurs, ... Autant d’aspects que les centres de santé auront intérêt à améliorer s’ils souhaitent se constituer une clientèle fidèle. Pour pouvoir produire du « chiffre », il est en outre clair que les centres de santé devront être crédibles et veiller à des aspects qui nous tiennent également à coeur : disponibilité des médicaments et vaccins, qualification de la sage-femme... Enfin l’amélioration de la motivation du personnel qui va découler de l’Initiative devrait offrir un meilleur environnement pour les autres axes d’intervention du projet « Santé d’Abord II ».

Doit-on craindre des effets pervers suite à la focalisation sur les seuls indicateurs quantitatifs ? Cela n’est pas exclu. On pourrait ainsi imaginer qu’un centre de santé néglige totalement certains aspects qualitatifs non perceptibles par les utilisateurs : qualité de la stérilisation, désintérêt pour les activités laissées dans l’ombre par l’Initiative... Sans exclure ces phénomènes, nous ne voyons pas à ce stade en quoi le personnel gagnerait à se conduire de la sorte... Ou pourquoi cette situation ne prévaudrait déjà pas aujourd’hui.

Pour éviter ce type de dérapage, il a toutefois été convenu que le Comité de Pilotage se réservera le droit de réintégrer des aspects qualitatifs si cela s’avère nécessaire. Pour apprécier les effets pervers, les promoteurs de l’Initiative comptent sur la vigilance des superviseurs et, dans la mesure de leurs moyens, sur celle des comités de santé. Le comité de pilotage (voir plus bas) procédera en outre à des évaluations bisannuelles.

 

Le contrôle de la véracité des activités

L’autre critique que l’on peut porter au système de rémunération que nous proposons est qu’il est avant tout une incitation forte.‘.. à créer de faux patients. Cela est vrai : s’il était déjà utile pour certains infirmiers-titulaires de gonfler ici et là leurs chiffres d’activités (ne fut-ce qu’afin de ne pas être identifié comme les plus mauvais de tous), avec notre système d’incitations, la fraude sera désormais très rémunératrice. Nous devons donc mettre en place des mécanismes garantissant que les chiffres rapportés par les centres de santé sont véridiques.

 

Les propositions qui ont été retenues sont les suivantes :

Chaque infirmier titulaire sera personnellement tenu responsable de la qualité des données qu’il transmet au district. Toute fraude sera considérée comme une violation majeure de la confiance que l’équipe-cadre met en lui. La sanction pourra être une nouvelle affectation et un retrait de responsabilité.

Toute fraude sur les données d’activités (gonflement des chiffres, « erreurs » favorables dans le comptage ou dans la retranscription depuis les fiches d’enregistrement, création de fausses fiches, invention de faux ménages...) entraînera une sanction frappant l’ensemble du personnel du centre de santé. La sanction pourra aller jusqu’à l’exclusion définitive de l’Initiative pour la Performance.

Le Centre de santé devra constituer avec quelques centres avoisinants un Groupe de Suivi Mutuel (GSM). La principale tâche du GSM sera d’effectuer des contrôles sur la véracité des données rapportées par chaque centre de santé adhérent.41 Trimestriellement, le GSM produira un rapport sur tous ses membres adhérents. Il y rapportera le résultat de ces vérifications et recommandations. Le GSM n’aura lui-même aucun pouvoir de sanction.

Régulièrement, le district et le Comité de Pilotage procéderont, par eux-mêmes ou par contractualisation de consultants extérieurs, à des contrôles par coup de sonde. Si des fraudes non rapportées par le GSM sont détectées, tout le GSM auquel le centre de santé appartient sera sanctionné. Si la complicité est manifeste, la sanction pourra aller jusqu’à l’exclusion de tout le GSM de l’Initiative pour la Performance.

Nous avons conscience que ces propositions sont sévères. Mais il est évident que le talon d’Achille de l’Initiative pour la Performance est la véracité des informations sur l’activité. A l’extérieur de la Province, l’Initiative ne convaincra les plus dubitatifs que si nous pouvons prouver que notre système de contrôle est irréprochable.

Il est important de noter que la crédibilité du système d’incitations passe non seulement par la détection des fraudes, mais par leur sanction ferme. Si les centres de santé venaient à se rendre compte que le Comité de Pilotage (voir plus loin) est faible dans son pouvoir, les abus se multiplieraient et l’Initiative sera rongée de l’intérieur.

Cette fermeté passe notamment par l’application des règles de sanction telles qu’elles ont été acceptées. Trouver des circonstances atténuantes (l’infirmier »‘s’est trompé...) lors des premières fraudes équivaudra à mettre en place une dangereuse jurisprudence que les centres de santé exploiteront ultérieurement (« pourquoi vous nous punissez alors que vous n’avez pas sanctionné tel autre »).

La réussite de l’Initiative pour la Performance passe par une fermeté draconienne vis-à-vis des fraudeurs.

Nous recommandons une mixité dans le statut de propriété des membres d’un GSM. Les centres de santé agréés et publics ne sont pas soumis aux mêmes règles de redevabilité. En les mélangeant, on bénéficiera de la force des deux types de statut.

Il est vivement recommandé que les centres de santé utilisent cette plate-forme pour soutenir également des dynamiques positives. Le GSM pourrait servir à coordonner certaines activités, a échanger les bonnes idées...

L’Initiative pour la Performance a pour ambition d’insuffler une nouvelle dynamique dans les districts sanitaires de Gakoma et Kabutare. Il s’agit de libérer les talents, le sens de l’initiative et les idées. Pour ce faire, les « stewards » du système de santé doivent d’une part, offrir une plus grande marge de manoeuvre aux propriétaires et gestionnaires de services de santé et d’autre part, les soutenir en termes de capacités dans le développement de nouvelles stratégies.

 

Une plus grande responsabilisation des centres de santé

Pour que les centres de santé se comportent comme de vrais « entrepreneurs de la santé », le Comité de Pilotage devra donc veiller à ce que le district sanitaire et le niveau central concèdent aux centres de santé une plus grande marge de manœuvre dans la définition de leurs stratégies. Trop souvent en Afrique, ce sont les niveaux supérieurs qui définissent les pratiques et stratégies. Ce qu’il faut pour relever les défis sanitaires au Rwanda, ce sont des centres de santé proactifs (= s’occuper des besoins oubliés de tous, y compris parfois des premiers concernés : la population elle-même) et réactifs (= répondre aux sollicitations de la demande par la population).

Selon nous, c’est aux centres de santé d’identifier les horaires qui seront les plus attrayants pour la population, d’innover en matière de prestation de services, de développer des stratégies pour nourrir la relation de confiance avec leur population de référence. Pourquoi un centre de santé n’offrirait-il pas une consultation de soirées pour les adultes occupés en matinée ?

Pourquoi ne pas contracter un médecin de la ville de Butare pour donner une consultation spécialisée (maladies chroniques, ophtalmologie...) une fois par semaine ? Pourquoi ne pas étendre la liste des médicaments essentiels disponibles dans les centres de santé si l’infirmier-titulaire peut prouver qu’il est capable de les utiliser à bon escient ?

Est-il inconcevable d’organiser des consultations prénatales ou du planning familial en postes avancés ? Un centre de santé ne peut-il développer des stratégies tarifaires de fidélisation ou s’investir dans le marketing de ces services ? Il nous est impossible de faire la liste de toutes les innovations possibles. Il est clair que ce sont les centres de santé qui sont les mieux placés pour connaître les changements qui auront le plus d’impact.

L’Initiative doit inviter les centres de santé à prendre de l’initiative ! Bien sûr, tout ne sera pas permis. C’est pour cela que l’équipe-cadre et le Comité de Pilotage existent. Les réformes les plus audacieuses devront donc faire l’objet d’une approbation par le bureau de district (après soumission au Comité de Pilotage). Mais si les innovations sont acceptées et confirment leur pertinence par une augmentation des activités, les plus entreprenants seront directement récompensés par les revenus supérieurs qu’ils en dégageront.

 

Un appui aux entreprenants

L’existence d’incitations et la concession d’une plus grande marge de manœuvre, ne suffiront pas. Certaines activités seraient à mener, certaines initiatives seraient à prendre aujourd’hui, mais le personnel ne sait comment faire. Comment faire le marketing de son centre de santé auprès de la population ? Comment convaincre une maman qu’elle devrait essayer au moins pendant quelques mois une méthode d’espacement des naissances ? Pour aider les centres de santé dans leur nouvelle entreprise, l’Initiative pour la Performance devra offrir l’appui nécessaire- Des formateurs devront être identifiés à Kigali ou Butare, des bourses pourront être offertes, les centres de santé devront être à même d’identifier de quelles formations ils ont exactement besoin. Dans la littérature, on parle aujourd’hui de « responsiveness ».

Le second niveau d’incitations : motiver les individus

Pour que les centres de santé répondent aux nouvelles incitations que nous mettons en place, il faut que les êtres humains qui les font tourner (propriétaires, dirigeants ou travailleurs) (1) y trouvent leurs propres intérêts ; (2) disposent des mécanismes de redevabilité pour défendre cet intérêt personnel.

Partant du constat que l’augmentation de l’activité que nous poursuivons va nécessairement engendrer une charge de travail plus lourde pour le personnel des centres de santé existant, ces derniers doivent être les principaux bénéficiaires des rémunérations que la structure va percevoir pour sa performance. Du reste, n’oublions pas qu’à Kabutare, l’argent que nous utilisons pour rémunérer les centres de santé provient des primes fixes que HealthNet International paie actuellement à chaque employé individuel. Il serait bien sûr inacceptable politiquement que ce qui leur revient aujourd’hui aille à d’autres demain.46

Nous espérons que l’augmentation des activités dans les centres de santé ne passera pas seulement par plus de temps de travail, mais également par une réorganisation des services de santé : une réallocation des travailleurs, le développement de nouveaux services, la mise en place de nouvelles stratégies (opérationnelles, de marketing & information...),... A nouveau, les personnes les mieux à même pour produire ces idées et les mettre en oeuvre sont les équipes des centres de santé. Il faut donc que, seulement elles soient motivées à travailler plus, mais aussi qu’elles aient les moyens de répondre à au sens entrepreneurial que lance l’Initiative pour la Performance.

Enfin, les instigateurs de l’Initiative espèrent que les changements porteront aussi sur la qualité des services offerts par la population. Pour attirer les utilisateurs, les centres de santé auront tout intérêt à se rendre plus accueillants : propreté, gentillesse, disponibilité, honnêteté... Autant d’aspects qui comptent aux yeux du public. De nouveau, le personnel du centre de santé est l’acteur-clé pour de tels changements. Non seulement, c’est à eux de décider des efforts à produire, mais on doit également leur donner les outils pour imposer ces changements de comportements et de pratiques. Si le groupe a ainsi effectivement intérêt à ce qu’une permanence 24 heures sur 24 soit assurée, l’employé de garde peut préférer vaquer à ses propres occupations. Il faut donc que le groupe puisse obtenir une vraie redevabilité de chacun de ses membres.

 

La motivation à s’appliquer au travail

Le mécanisme d’incitation que l’Initiative pour la Performance adopte pour motiver le personnel à s’appliquer à la tâche est un système de primes individuelles variables. Chaque mois, le travailleur touchera une prime qui sera fonction de plusieurs facteurs :

Avec notre système de primes, nous procédons en fait à la réintroduction des mécanismes de marché dans l’allocation du personnel au sein du district (aujourd’hui surtout coordonnée par des règles hiérarchiques comme la planification).

Soit les centres de santé A et B. Le personnel du centre A est moins performant que le personnel du centre B, soit parce qu’à A, on est plus nombreux pour une même activité, soit parce qu’à staff identique, on produise moins. La conséquence est donc, qu’à qualification identique, la prime est plus faible dans le centre A que dans le centre B.

Il existe alors une incitation pour les travailleurs du centre A à être affecté dans le centre B plus performant. Dès qu’un employé quittera le centre A, la productivité de ces anciens collègues remontera (pour peu qu’ils arrivent à maintenir en bonne partie leur production) alors que la productivité moyenne (et la prime individuelle moyenne) dans le centre B baissera légèrement. On obtiendra donc une plus grande efficiente de l’ensemble et une homogénéisation des primes. Bien sûr, une telle mobilité ne pourra jouer pleinement: certaines qualifications sont indispensables à un centre de santé, le personnel est souvent « fixé » à son centre (habitation, métier du conjoint...). Ceci ne dissipera pas pour autant totalement la coordination par le marché. On peut en effet prédire que la pression se portera alors sur les infirmiers-titulaires ou sur les collègues: si je ne peux fuir mon centre peu efficace, je dois tout faire pour que ça change. Y compris demander le remplacement de mon infirmier-titulaire!

La prime individuelle sera tributaire de (1) Les rémunérations que le centre  a obtenues via les activités qu’il a produite le mois précédent ; (2) le nombre d’employés dans la structure ; (3) les critères de distinction faits par le centre au sein de son personnel (qualification, responsabilité...) ; (4) son effort personnel durant le mois (présence au poste, absence de faute grave, initiative...).

La prime est variable parce qu’elle dépendra chaque mois de la production du mois passé. Plus le centre produit des activités, plus l’individu est gagnant. La prime est individuelle parce que les performances varient en fonction des individus. Chaque travailleur ne touche donc pas la même chose. D’une part, une grille (stable sur le temps) veille à rémunérer de façon plus élevée ceux qui assument des responsabilités plus importantes. D’autre part les efforts de chacun sont l’objet d’une appréciation mensuelle. Si Jérémie a été absent une semaine, cette absence doit lui être décomptée. Si Gertrude n’a pas respecté le règlement d’ordre intérieur, elle doit être sanctionnée (car elle conteste son obligation de rendre des comptes aux gestionnaires du centre).

 

La motivation du groupe à prendre des initiatives : créer des comités de gestion

 

L’Initiative pour la Performance invite les centres de santé à développer une vision entrepreneuriale, à être innovant en matière de stratégies. La meilleure incitation en la matière est bien entendu de donner aux équipes des centres de santé un plus grand contrôle sur le destin de leur structure et à leur concéder les bénéfices de leurs décisions.

Jusqu’à présent, le personnel n’avait guère d’incitations à faire preuve d’initiative ou à développer le centre de santé. D’une part, parce que si leur performance s’améliorait, les bénéficiaires ce n’étaient pas eux mais la population, les propriétaires et les pouvoirs publics. D’autre part, ces mêmes bénéficiaires ne leur concédaient guère de marge de manœuvre pour innover en termes de stratégies.

Si le premier blocage va être réglé par les primes individuelles, il nous reste à régler le second. Pour ce faire, il faut que nous revoyions les droits que le personnel a sur le centre de santé. Concrètement, il faut faire en sorte que le personnel perçoive le centre de santé où il travaille comme son centre de santé. Il est bien sûr exclu de transférer totalement la propriété des centres de santé. Ces derniers appartiennent soit à des propriétaires privés de pleins droits (le diocèse, une congrégation, une église protestante donnée...), soit à l’Etat. Par contre, on peut faire en sorte que les propriétaires impliquent plus leur personnel dans la gestion de leurs centres_

Pour les centres agréés, l’Initiative pour la Performance ne peut faire qu’une invitation aux propriétaires à être plus attentifs à cette dimension. Nous sommes sûrs que la majorité fonctionne déjà comme des équipes. A eux de voir comme favoriser la participation de leur personnel.

Pour les centres publics, nous pouvons par contre être plus directifs. Ce que nous recommandons c’est qu’en complément du propriétaire peu présent qu’est l’Etat actuellement (via sa hiérarchie) et du propriétaire pas toujours bien informé qu’est la population (via le comité de santé), on ajoute le personnel de la structure. Les structures seraient alors cogérées par trois partenaires : l’État, la population et le personnel. Le rôle de l’Etat serait principalement de garantir l’existence de la structure de santé (terrain, infrastructure, équipement et affectation du personnel) et le respect de la politique sanitaire4 », le rôle de la population serait de gérer les médicaments et exiger des comptes vis-à-vis des deux autres partenaires49, le rôle du personnel serait de développer les activités du centre de santé.

Un plafond maximal sera toutefois à prévoir pour éviter de trop grosses différences entre les centres de santé. Outre le problème d’équité, une prime individuelle moyenne trop élevée correspond en effet à un signal d’une possible surcharge de travail avec risque de dégradation de la qualité. Il sera alors temps pour le centre de santé d’engager un travaillant supplémentaire, en finançant, éventuellement, une partie de son salaire sur

le budget « primes ».

Nous ne prônons donc nullement la disparition de la hiérarchie. Ce sera notamment à l’équipe-cadre de s’assurer que lorsque le personnel poursuit ses propres intérêts, il aboutit bien à ceux de la population. Dans le cas contraire, des mesures correctrices seront bien sûr à prendre­

L’Initiative pour la Performance ne remet nullement en cause ce rôle capital du Comité de Santé. La population devra, plus que jamais, veiller à ce que le personnel n’abuse pas des usagers en vue de ses propres intérêts.

Pour instaurer cette cogestion, nous recommandons la mise en place d’un comité de gestion de la formation sanitaire. Ce comité de gestion inclurait un représentant de l’Etat (l’infirmier ­titulaire), un ou deux représentants de la population (membres du Comité de Santé) et deux représentants du personnel élus par leurs pairs. Le premier rôle de ce comité de gestion serait de développer des stratégies et visions entrepreneuriales pour le centre de santé.

 

Une plus grande exigence vis-à-vis de chacun

Le personnel doit être impliqué dans la prise de décisions en faveur du développement du centre de santé, mais il doit pouvoir également être garant de leur mise en eeuvre. La majorité de ces décisions porteront sur une réorganisation des obligations des travailleurs individuels. S’il est décidé d’organiser des séances de planification familiale en poste avancé, il faudra que la sage-femme se déplace. S’il est décidé d’ouvrir le centre de santé en soirée, il faut que le personnel soit présent au poste. Si le personnel décide d’avoir des locaux plus propres, il faut que quelqu’un le nettoie.

La pression du groupe va certainement contribuer fortement au bon respect de ces décisions. Ceci dit, des outils plus formels peuvent contribuer à une meilleure redevabilité de chaque travailleur. Il est donc recommandé que soit intégré, dans les critères d’attribution des primes individuelles, le respect du profil de poste, du règlement d’ordre intérieur...

Le Comité de Gestion est bien sûr l’institution toute désignée pour évaluer les prestations de chacun et la mesure dans laquelle la personne s’efforce de contribuer au bénéfice du groupe. Ce sera donc au Comité de Gestion de décider en matière d’attribution de primes. Certainement, il y aura des pressions pour que les primes soient attribuées intégralement chaque mois à chacun. Nous espérons que les comités de gestion comprendront rapidement que cela n’est pas la meilleure stratégie pour motiver l’équipe. A eux de trouver le bon équilibre.

 

Quelques règles de base en matière de primes individuelles<