L’Initiative pour la Performance

 

Projet Santé d’Abord II

Ministère de la Santé – HealthNet International

 

Province de Butare, Rwanda

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bruno Meessen, IMT, Anvers

Dr Jean-Pierre Kashala, HealthNet International, Butare

Dr Laurent Musango, Ministère de la Santé, Butare

 

Mission du 18/01 au 04/02/2002

 

TABLE DES MATIERES

TABLE DES MATIERES                                                                                                          2

ABREVIATIONS                                                                                                                       4

REMERCIEMENT                                                                                                                    5

AVERTISSEMENT                                                                                                                   6

RESUME                                                                                                                                    7

CHAPITRE 1 : DIAGNOSTIC DE SITUATION                                                                    8

Informations générales                                                                                                                                                             8

Des succès certains…                                                                                                                                                               8

Au niveau de la population                                                                                                                                                   8

Au niveau des services eux-mêmes                                                                                                                                     8

Au niveau de l’appui                                                                                                                                                              9

Un accès à des soins de qualité en régression                                                                                                                      9

Ce que les graphiques ne montrent pas…                                                                                                                        11

Améliorer l'accès à des soins performants : les goulots d'étranglement                                                                     11

Les contraintes géographiques                                                                                                                                          11

La contrainte financière                                                                                                                                                        11

Les contraintes systémiques                                                                                                                                               12

Les incitations                                                                                                                                                                       12

Les options pour améliorer la santé de la population                                                                                                        13

Revoir le système d'incitations                                                                                                                                           13

Facteurs favorables                                                                                                                                                              14

Facteurs défavorables                                                                                                                                                          14

CHAPITRE 2 : L'INITIATIVE POUR LA PERFORMANCE                                             15

Qu’est-ce que c’est ?                                                                                                                                                               15

Théorie                                                                                                                                                                                       15

Fondements théoriques généraux                                                                                                                                      15

Qu’entendons-nous par mécanismes d’incitation ?                                                                                                        16

La relation mandant - mandataire                                                                                                                                        16

La redevabilité                                                                                                                                                                       17

L’importance des contrats                                                                                                                                                   17

Axes opérationnels                                                                                                                                                               17

En matière de santé                                                                                                                                                               18

Modèle d’incitations retenu par l’Initiative pour la Performance                                                                                  19

Revoir le système de primes existant à Kabutare                                                                                                             19

Le premier niveau d’incitations :  inciter les structures de santé à produire plus                                                       20

Le second niveau d’incitations : motiver les individus                                                                                                   29

Modèle contractuel : éléments théoriques et exemples d’application                                                                            34

Des contrats pour réintroduire de la redevabilité                                                                                                             34

Une approche contractuelle à deux étages                                                                                                                       34

Différents modèles contractuels possibles : deux exemples cambodgiens                                                                  35

Synthèse                                                                                                                                                                                 39

Modèle contractuel retenu pour l’Initiative pour la Performance                                                                                  40

Les principaux choix pour Gakoma et Kabutare                                                                                                               40

CHAPITRE 3 : LA RECHERCHE                                                                                          46

Les questions scientifiques                                                                                                                                                    46

Les hypothèses particulières                                                                                                                                              46

La méthodologie                                                                                                                                                                       50

Comment prouver la causalité ?                                                                                                                                          50

Comment mesurer les différentes dimensions ?                                                                                                               51

L’Initiative pour la Performance comme processus dynamique                                                                                     53

ANNEXES                                                                                                                                 54

Un exemple de méthode de calcul de primes individuelles                                                                                                54

 

 

 

ABREVIATIONS

 

BCG: Bacille de Calmette-Guérin

CPN: Consultation Prénatale

CS: Centre de Santé

DTC: Diphtérie-Tétanos-Coqueluche

DOTS: Directly Observed Therapy Short course

FOSA: Formation Sanitaire

FRW: franc rwandais

GSM: Groupe de Suivi Mutuel

HNI: HealthNet International

IEC: Information Education Communication

IMT: Institut de Médecine Tropicale

Médidistrict: Médecin Directeur de District

MSF: Médecins Sans Frontières

MSP: Ministère de la Santé Publique

OMS: Organisation Mondiale de la Santé

ONG: Organisation Non Gouvernementale

PCA: Paquet Complémentaire d’Activités

PMA: Paquet Minimum d’Activités

R.O.I.: Réglement d’Ordre Intérieur

SWAp: Sector Wide Approach

VAR: Vaccin AntiRougeole

 

 

 

REMERCIEMENT

C’était un plaisir pour moi de revenir au Rwanda, et à Butare en particulier. Bonheur de retrouver un pays qui bouge et saisit son destin en mains.

Toute ma gratitude à l’équipe HealthNet pour l’accueil, la disponibilité…et la patience face au jeune homme pressé que je suis souvent.

Mes remerciements également aux différents cadres du district sanitaire et de la Direction Provinciale de la Santé, du Genre et des Affaires Sociales qui ont libéré une partie de leur temps pour satisfaire ma soif d’information. J’ai rencontré chez les équipe-cadre et le Directeur Provincial une volonté forte de développer des solutions nouvelles pour pousser la Province plus loin.

J’ai grande foi dans les perspectives que va offrir l’Initiative pour la Performance. Je suis heureux de la collaboration qui s’ouvre.

 

Bruno Meessen

Anvers, avril 2002

 

AVERTISSEMENT

Ce document présente l’Initiative pour la Performance qui sera prochainement mise en place par le Ministère de la Santé et HealthNet International dans les districts sanitaires de Gakoma et Kabutare au Rwanda (Projet « Santé d’Abord II »).[1]

Après avoir rapidement établi le diagnostic de départ, ce rapport détaille l’approche contractuelle et les mécanismes d’incitations qui seront mis en oeuvre par l’Initiative. Vu le caractère novateur du nouveau modèle institutionnel mis en place, nous avons jugé bon de développer les fondements théoriques sous-jacents. Nous voulions de la sorte avancer prudemment vers des changements qui pourraient s’avérer fondamentaux.

Ce document ne couvre pas une partie importante du travail préparatoire qui a été nécessaire pour lancer l’Initiative pour la Performance. L’exercice de simulations pour fixer les barèmes de rémunérations des centres de santé n’est ainsi pas du tout abordé. Les différentes étapes dans la mise en place sur le terrain sont également passées sous silence.

L’Initiative pour la Performance se veut une expérience-pilote. Si le lecteur souhaite disposer d’une information complémentaire (documents pratiques, spécimen de contrats, bibliographie de référence…), il est invité à prendre contact avec nous. L’Initiative pour la Performance se veut une expérience vivante : nous serons donc heureux de vous recevoir à Butare pour vous présenter l’avancement du projet.

 

Dr Laurent Musango,

Directeur Provincial de la Santé (musangol@yahoo.fr),

Jean-Pierre Kashala,

Coordinateur de Projet, HealthNet International (hnibuta@yahoo.fr),

Bruno Meessen,

Département de Santé Publique, Institut de Médecine Tropicale,(bmeessen@itg.be).

 

 

 

RESUME

Ces dernières années, les districts sanitaires de Kabutare et Gakoma ont régressé dans leurs performances. La régression de l’utilisation est d’autant plus inquiétante que nous savons qu’il y a croissance de la population et les problèmes de santé n’ont fait que croître dans le pays avec le développement de l’épidémie du VIH/SIDA.

L'Initiative pour la Performance s’inscrit dans le cadre du projet « La Santé d’Abord II » du Ministère de la Santé et de HealthNet International. Elle vise à accroître la performance des services de santé dans les deux districts avec pour fin ultime l'amélioration de l'état général de la santé des populations. Dans un premier temps, elle s’adresse aux seuls centres de santé.

C'est une démarche globale d'amélioration dont l'axe principal consiste en une révision des mécanismes d'incitations régissant le fonctionnement des services. Les innovations principales consistent en: (1) la rémunération des différentes activités du centre de santé, y compris celles délivrées gratuitement à la population; (2) la prise en compte de la quantité de services produits dans le calcul de cette rémunération; (3) la liaison des revenus individuels à un certaine mesure de l'application personnelle; (4) un léger remodelage des structures de propriété dans les centres de santé.

Si la performance d’un centre de santé est pluridimensionnelle, il est entendu que l’Initiative pour la Performance vise avant tout à améliorer la santé de la population par un accroissement quantitatif des activités. Trop de besoins restent pour l'instant non couverts dans les deux districts, ou, s'ils sont déjà couverts, il est perçu qu'ils pourraient l'être faits de façon plus efficiente, plus satisfaisante pour les usagers, plus équitables et soutenables. La qualité des prestations n’est pas oubliée pour autant. Il est attendu que l’Initiative pour la Performance soutienne les différentes interventions en faveur de la qualité des services, notamment celles prévues dans le projet « Santé d’Abord II », en leur offrant un cadre d’action plus propice, principalement par l’instauration d’une meilleure motivation du personnel.

En termes opérationnels, la principale option retenue par l’Initiative pour la Performance est de revoir les mécanismes d’incitations prévalant aujourd’hui dans les deux districts. En termes conceptuels, il s’agit d’accroître la place du marché et renforcer les mécanismes de redevabilité dans le tissu des mécanismes de coordination en vigueur dans le district.

Le système de primes fixes qui existait à Kabutare est abandonné pour la mise en place d’un système d’incitations à deux étages. Les centres de santé seront rémunérés, y compris pour les activités préventives, en fonction de la quantité d’activités qu’ils auront produites mensuellement. Ces incitations seront l’objet d’un contrat global d’achat passé entre le centre de santé et le Comité de Pilotage. La principale fonction de ce Comité de Pilotage, composés des différentes parties prenantes, sera d’apprécier la bonne réalisation des contrats.

Avec les recettes qu’ils auront dégagées par l’entremise de ce contrat d’achat, les centres de santé financeront des primes individuelles aux différents membre de leur personnel. Ces primes varieront en fonction de la production mensuelle du centre et des prestations personnelles. Ces primes seront l’objet d’un contrat passé entre la structure de santé et chaque travailleur.

Pour favoriser le dynamisme des centres de santé, l’Initiative pour la Performance fait appel au sens entrepreneurial des équipes en place. A cette fin, elle instaure des comités de gestion dans les centres de santé. En partie constitué des élus du personnel, ce comité a la mission de développer le futur économique de la structure.

A certains égards, l’Initiative pour la Performance est révolutionnaire dans la façon dont les systèmes de santé sont opérés en Afrique. Les instigateurs de l’Initiative veulent assumer pleinement ce rôle-pilote. Il est attendu que la constitution du Comité de Pilotage facilitera la fonction de dissémination. Un effort de documentation scientifique est également intégré à l’expérience.

CHAPITRE 1 : DIAGNOSTIC DE SITUATION[2]

Informations générales

Le district sanitaire de Kabutare compte 1 hôpital de référence et 17 centres de santé pour une population estimée à 304.372 habitants. Celui de Gakoma totalise 1 hôpital de référence et 3 centres de santé pour une population estimée à 73.546 habitants.[3]

De la sortie de la guerre jusqu’à mi-1999, le district de Kabutare a bénéficié d’un appui de Médecins Sans Frontières Belgique. Lors du retrait de MSF, HealthNet International fut approché par MSF-B et la Coopération suédoise pour poursuivre l’appui au district de Kabutare. Le projet d’appui au district de Kabutare a débuté effectivement en février 2000. Depuis août 2001, le projet ‘Santé d’Abord-II’ s’est étendu au district de Gakoma.

Des succès certains…

        Il est indéniable, à l’observation directe ou à la lecture des indicateurs, que les districts sanitaires de Kabutare et Gakoma présentent en 2002 un tableau avec de nombreux points positifs. A nos yeux, et à ceux des équipe-cadre, les principaux seraient les suivants.

Au niveau de la population

La population est utilisatrice des services de santé offerts par les deux districts sanitaires.[4] Certains centres jouissent même d’une bonne réputation. A l’exception du planning familial, on ne peut pas dire qu’il y ait un indice d’une non-acceptation de la part de la population. La crédibilité de l'offre n'est pas à construire.

A noter que par endroit, la population marque son adhésion également par son implication dans les comités de santé ou encore dans les systèmes de mutuelle (centre de santé de Gakoma).[5]

Au niveau des services eux-mêmes

La couverture est complète avec des centres de santé aux infrastructures et équipements de qualité. Dans les deux districts, le plan de couverture est achevé : la haute densité de population garantit en outre une relativement bonne accessibilité géographique au premier échelon. Les infrastructures sont récentes et de qualité, plutôt trop vastes que trop étroites. La grande majorité des centres disposent de l’équipement standard pour mener à bien leur PMA. La haute densité de la population fait que certains centres de santé sont assez proches les uns des autres. Une certaine concurrence existe pour les activités curatives.

Du côté des ressources humaines, la situation à Kabutare est relativement satisfaisante : ni déficit majeur, ni pléthore ; les qualifications sont parfois sommaires, mais offrent déjà une qualité minimale ; le personnel est actuellement au poste et appliqué. Le paiement de primes par HNI n'est pas indifférent à cette application.

Le district de Gakoma, situé en dehors des axes routiers, rencontre plus de difficultés à attirer et conserver un personnel qualifié. Appuyé seulement depuis peu par le Projet « Santé d’Abord II », le personnel n'est actuellement pas repris dans le système de primes. Les carences en termes de personnel qualifié sont probablement aujourd'hui le principal obstacle au bon fonctionnement du district.

Au niveau de l’appui

Dans les deux districts, l'équipe-cadre est fonctionnelle : dans l'ensemble, on peut considérer que chacune regroupe les différentes compétences nécessaires pour l'exécution de ses obligations. Nous avons pu observer que les bureaux de district fonctionnaient bien en équipe.

En termes de moyens de travail, seul le district de Kabutare dispose de l'outil informatique. Mais les deux districts disposent chacun de ce qui est indispensable : des locaux, des moyens de transport, un financement pour leurs frais de fonctionnement (HNI).

Des améliorations sont bien sûr possibles, le projet de HealthNet International s’y applique, mais dans l’ensemble nous disposons d’une bonne base de travail. Petit regret: nous pensons qu'une implication plus opérationnelle des médecins directeurs de district serait utile.

A Butare, la pharmacie de district est fonctionnelle.[6] La chaîne d’approvisionnement des médicaments est relativement fiable. 

Un accès à des soins de qualité en régression

Ce tableau positif des acquis cache en fait des tendances inquiétantes. La plus grave (non documentée ici) est certainement la régression qu'a connu l'hôpital de référence du district de Kabutare. Cet hôpital fait peine à voir, pour quiconque l'a connu bondé. L'explication de la chute est facile à pourvoir : massivement soutenu jadis par MSF (en termes financiers et humains), l'hôpital ne doit plus compter aujourd'hui que sur la seule participation financière de la population.[7] L'Etat rwandais peut être tenu comme premier responsable de cette situation: il est de notoriété que sans appui financier, un hôpital de référence ne peut fonctionner. Il était évident, vu la pauvreté des utilisateurs[8], que le départ de MSF devait être compensé par une injection massive de la part de l'Etat. Or, en 2001, le budget reçu de l'Etat a été dérisoire. L'incapacité de l'hôpital à conserver son personnel qualifié n'a bien sûr rien arrangé.

Si l'hôpital de référence s'est écroulé de l'intérieur, les centres de santé ont mieux résisté au choc du retrait de l'aide. Toutefois, il est clair qu'en dépit d'une forte croissance démographique et du retour de l'aide avec HNI, la fréquentation des centres de santé a depuis baissé en termes absolus. Ainsi à Kabutare, le district avec les meilleurs résultats, le nombre de consultations nouveaux cas en 2001 a été de 25 % inférieure à celui de 1998 (Graphique 1).

 

 

 

Graphique 1 : fréquentation dans les CS ruraux du district de Kabutare (nombre de nouveaux cas)

Cette baisse d'utilisation s'explique probablement en bonne partie par la hausse des tarifications pratiquées par les structures de santé. Pour financer leurs activités, celles-ci n'avaient pas vraiment le choix : l'Etat reste très en deçà des ces obligations et l'aide étrangère s'est réduite.[9] Ainsi à Kabutare, le paiement moyen par l'utilisateur a quasi doublé depuis 1998 (Graphique 2).

Graphique 2 : paiement moyen par nouveau cas dans les CS ruraux de Kabutare

La réduction de l'accessibilité financière n'explique toutefois pas tout. A tarif constant, l'utilisation des structures de santé pour accoucher a ainsi baissé de 22% entre 2000 et 2001 parmi la population rurale du district de Kabutare. A l'exception notable de la vaccination contre la rougeole, qui a progressé ces dernières années (pour atteindre le taux de 71 %), les activités préventives plafonnent, parfois à des niveaux déjà élevés (la vaccination en général), parfois à des niveaux ridiculement bas (planning familial).

Dans le district de Gakoma, la baisse d'activités est encore plus importante. Toutes les causes ne sont comprises. A noter que cette tendance à la baisse se serait manifestée sur l'ensemble du pays.

Ce que les graphiques ne montrent pas…

En matière d’activités, nous devons enfin nous inquiéter des besoins qui ont changé, de cette réalité totalement absente de nos graphiques. L’épidémie VIH/SIDA est probablement le principal fléau aujourd’hui dans les districts de Gakoma et Kabutare.[10] Pourtant,  les deux districts n’ont que peu intégré cette nouvelle réalité dans leur action. Fatalisme ou impuissance ? Plus que probablement, il s’agit avant tout d’un manque de réactivité. La prise en charge des infections sexuellement transmises serait déjà une intervention possible dans les centres de santé.[11]

On peut résumer que l'activité curative n'est plus la locomotive qu'elle a été jadis dans les centres de santé de la Province de Butare. Le passé nous indique qu'il est possible de faire mieux. Le présent et notamment l’épidémie du VIH/SIDA et la santé maternelle nous enjoignent à être beaucoup plus réactif. Enfin, par rapport à ce qui fonctionne déjà d’une façon satisfaisante, des améliorations demeurent possibles. Ainsi, si la vaccination semble bien ancrée, certains groupes continuent à ne pas en bénéficier.

Améliorer l'accès à des soins performants : les goulots d'étranglement

Les contraintes géographiques

En termes de nombre de structures de santé, le district de Kabutare est grand. A moins de renforcer l'équipe-cadre, il est difficile pour cette dernière d'offrir un appui satisfaisant. Si la proximité de l'hôpital universitaire est certainement une opportunité, les contraintes institutionnelles actuelles font qu'une bonne coordination ne peut être mise en place. Le district de Gakoma est, quant à lui, petit. Il devrait être plus facile à opérer.

La contrainte financière

La pauvreté de la population rurale pèse clairement sur l'accès aux soins et les solutions qui peuvent être développées localement. L'aide étrangère étant transitoire, c'est à l'Etat de contribuer. Nous devons constater que ce dernier reste à ce jour trop absent en termes de financement.[12] Les structures de santé sont ainsi obligées d'(ab)user de la tarification des soins pour payer leur personnel. Aujourd'hui, à Kabutare par exemple, 63 % du personnel est à la charge des formations sanitaires (Tableau 1).

Salariés de l'Etat	84	37 %
En attente d'intégration	26	11,5 %
Sous contrat avec les FOSA	117	51,5 %
Total